	“미래를 선도하는 청소년의 창의 발전소”
	2025년 하남시 청소년동아리활동지원사업 지원신청서

동아리명
활동분야		* 예시: 공연 (댄스)
동아리 인원		총 인원 : 명 (남 : 명 / 여 : 명)		동아리 구성일	년 월 일
대표 청소년	성 명			E-mail
	연락처
동아리 소속여부 ※ □ 후 소속명 작성		□학교:		담당 지도자 ※ 없을 시 작성X	성 명
		□기관:
					연락처
		□단체:
		□소속 없음
동아리 활동 경력 ※ 활동 경험, 수상내역, 대회참가 등 작성		기간 및 일자	주요경력 / 표창기록				비고
동아리 소개 ※ 지원동기, 구성목적, 동아리 장점 등 자유롭게 기재
본 동아리는 [감일청소년문화의집] 하남시 청소년동아리활동지원사업을 신청하고, 동아리 활동규정을 준수하며 동아리 활동에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다. 2025년 월 일 동아리 대표 : (인 또는 서명)

지원 동아리 명단
동아리명
동아리 인원		총 인원 : 명 (남 : 명 / 여 : 명)
명 단
번호	이름		성별	생년월일	소속(학교)	학년	연락처	주소
대표
부대표
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 인원수가 많을 시, 칸 추가 및 여러 장 작성 가능

※ 주소 입력 시 행정동으로 작성 예) 덕풍1동, 신장2동, 미사2동, 풍산동, 감일동 등

※ 학교밖청소년 또는 후기청소년의 경우, ‘소속’란에 ‘학교밖청소년’ 표기

지원 동아리 연간활동계획서
동아리명
2025년 활동목표 (2가지 이상)	1. 2.
소속 시 연간 활동 안내 * 필수 참여	- 월 1회 이상 동아리 정기활동(연습, 회의, 대외공연 등) - 감일청소년문화의집 소속 동아리 연합활동 참여 (12월 연합 결과보고회 등)
월별 활동계획	월	활동계획
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

2024년 청소년동아리활동지원사업 동아리지원금 사용계획서
동아리명
항목	① 강사비: 강사료(동아리활동 관련 교육 진행 시) ② 홍보비: 동아리 활동 관련 홍보(홍보용품구입 및 플랜카드, 책자, 팸플릿, 현수막 제작 등) ③ 식간식비: 식비, 간식비 ③ 물품구입비: 재료비, 의상구입비 대관비, 대여비 등
항목	산출내역	합 계	비율	비고
예) 강사비	○ 강사비 50,000원 X 3시간 X 1회=	150,000원	15%	영상촬영/편집 용역비
예) 홍보비	○ 공연 응원현수막 제작 25,000원 X 2개=	50,000원	5%	학교공연 응원용
예) 식간식비	○ 간식비 5,000원 X 5명 X 8회=	200,000원	20%
예) 식간식비	○ 식비 8,000원 X 5명 X 5회=	200,000원	20%
예) 물품구입비	○ 공연의상 구입 40,000원 X 5명 X 2회=	400,000원	40%
(이하빈칸)
총 합 계		1,000,000	100%

※ 식비는 한 끼에 1인당 최대 9,000원을 넘을 수 없으며, 1일 1식만 사용 가능함.

※ 간식비는 하루에 1번만 사용 가능하며, 1인당 최대 5,000원을 넘을 수 없음.

※ 한 항목에 50% 넘는 비중을 넘지 않도록 편성하여야 함.

※ 동아리별 월별 예산 사용 계획서 제출을 통해 예산 사용

※ 총 합계가 1,250,000원이 되도록 예산을 편성하여야 함.

※ 계획한 예산 내역 변경 시 담당 지도자에게 사전에 안내되어야 함.

※ 작성되어 있는 예시 삭제 후 산출내역 작성

지원 동아리 활동경력
동아리명
번호	활동사진	활동내용
1
2
3

* 공연참가, 수상내역 등 사진첨부하여 내용 기재

* 칸 추가 가능

■ 개인정보 수집·활용 동의서 ■

□ 관리부서: 감일청소년문화의집

□ 관련법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시 까지 활용, 「표준 개인정보 보호지침 제60조」의 관련 법규에 의거하여 3년 보관
소속(학교), 학년, 연락처, 이메일, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

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「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2025년     월     일

동아리 대표 :               (서명)

동아리 담당자 :               (서명)

■ 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

- 「개인정보보호법」 제22조 5항에 의하여 만 14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를          받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의       아동과의 관계를 확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

관계 :         /  성명:          (서명)  / 신청인:           (서명)